Dohoda o poskytovaní zdravotnej starostlivosti | MUDr. Peter Kubranský, s.r.o.

Dohoda

Dohoda o poskytovaní zdravotnej starostlivosti - Ambulancia

Vyplňte prosím formulár pre dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.

Formulár sa vytvorí v dvoch kópiách. Podpis pacientky je povinný.

Meno

Priezvisko

Tel. číslo

Rodné číslo

Dátum narodenia

Kód poisťovne

Trvalý pobyt

Prechodný pobyt (voliteľné)

Dohoda od dátumu

Ručný podpis pacientky

Podpíšte sa myšou alebo prstom. Podpis je povinný.

Zrušiť